申込フォーム

会員登録用の申し込みフォームです。
必要事項を入力し、送信してください。

必要書類
  1. 身分証明書(運転免許証またはマイナンバーカード)
  2. 戸籍抄本または独身証明書(コンビニでも出力可能)
  3. 所得証明書(源泉徴収票または確定申告書の写し)
  4. 似顔絵作成用の顔写真(登録の際、無料で撮影します)
  5. 口座振替手続き用の銀行印
    ※お試し会員は1のみで結構です。
    ※2・3・5は後日、郵送での対応もしております。
お支払方法
  • ご登録に伴う初期費用
    ①当日に現金またはクレジットカードでお支払い
    ②当社指定口座へお振込み
    ※正会員登録料金は3回までの分割払いも可能です
  • 月会費および活動料金
    月末締め翌月末の自動口座引落とし
申込み完了後の流れ
  1. 受付完了後、当社から面談日のメールをお送りします。お客様のご希望の日程と調整していきます。
  2. 面談当日、システム等の詳しい説明をお聞きし、ご納得いただけましたらご登録作業に移ります。
  3. 登録完了後、アカウント発行⇒会員サイトへログイン
  4. 今後の活動方針や目標などを話し合い進めていきましょう。

 基本プロフィール
会員種類  
お名前(本名)  
フルネームで入力
ふりがな  
サークルネーム
例)青森太郎、八戸花子
※苗字と名前をそれぞれ決めましょう。
生年月日   日 
性別  
連絡先(TEL)  
ハイフンなし
メールアドレス  
職業  
年収 万円
※前年の税込金額
身長 cm
最終学歴
住所

-

家族
婚歴
子供の有無
お子さんがいる方
結婚への意向
趣味
休日の過ごし方
嗜好
嗜好(フリー)
ご自由に入力してください
ギャンブル
お酒
タバコ
性格
 ◆お相手への希望・メッセージ
お酒
ギャンブル
タバコ
お相手へのメッセージ
例)一緒に〇〇を楽しみたいです。〇〇のような方と出会えたらと思います。
未来の家庭像
例)いつまでも手をつないで歩ける良い関係を築いていきたいです。
 お相手に対する希望条件
年齢 歳以上 歳以下
※問わない場合は入力不要
身長 cm以上 cm以下
※問わない場合は入力不要
年収(万円以上)
学歴
婚歴
子供
婿嫁
地域
ご家族との同居
 個人情報の取り扱いについて

詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。

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面談方法  
面談日(第1希望)   日 
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面談日(第2希望) 日 
火・水以外でお願いします
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