申込フォーム

会員登録用の申し込みフォームです。
必要事項を入力し、送信してください。

必要書類
  1. 身分証明書(運転免許証またはマイナンバーカード)
  2. 戸籍抄本または独身証明書(コンビニでも出力可能)
  3. 所得証明書(源泉徴収票または確定申告書の写し)
  4. 似顔絵作成用の顔写真(登録の際、無料で撮影します)
  5. 口座振替手続き用の銀行印
    ※お試し会員は1のみで結構です。
    ※2・3・5は後日、郵送での対応もしております。
お支払方法
  • ご登録に伴う初期費用
    ①当日に現金またはクレジットカードでお支払い
    ②当社指定口座へお振込み
    ※正会員登録料金は3回までの分割払いも可能です
  • 月会費および活動料金
    月末締め翌月末の自動口座引落とし
申込み完了後の流れ
  1. 受付完了後、当社から面談日のメールをお送りします。お客様のご希望の日程と調整していきます。
  2. 面談当日、システム等の詳しい説明をお聞きし、ご納得いただけましたらご登録作業に移ります。
  3. 登録完了後、アカウント発行⇒会員サイトへログイン
  4. 今後の活動方針や目標などを話し合い進めていきましょう。

 基本プロフィール
会員種類  
お名前(本名)  
フルネームで入力
ふりがな  
サークルネーム
例)青森太郎、八戸花子
※苗字と名前をそれぞれ決めましょう。
生年月日   日 
性別  
連絡先(TEL)  
ハイフンなし
メールアドレス  
職業  
年収 万円
※前年の税込金額
身長 cm
最終学歴
住所

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家族
婚歴
子供の有無
お子さんがいる方
結婚への意向
趣味
休日の過ごし方
嗜好
嗜好(フリー)
ご自由に入力してください
ギャンブル
お酒
タバコ
性格
 お相手への希望・メッセージ
お酒
ギャンブル
タバコ
お相手へのメッセージ
例)一緒に〇〇を楽しみたいです。〇〇のような方と出会えたらと思います。
未来の家庭像
例)いつまでも手をつないで歩ける良い関係を築いていきたいです。
 お相手に対する希望条件
年齢 歳以上 歳以下
※問わない場合は入力不要
身長 cm以上 cm以下
※問わない場合は入力不要
年収(万円以上)
学歴
婚歴
子供
婿嫁
地域
ご家族との同居
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詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。

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火・水以外でお願いします
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